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Dentisti e radiografie: tutti a rischio?

Il dott. Scavone su una sentenza di Cassazione

(articolo pubblicato su Suso news n. 5 e n. 6 del 2022)

Titolo provocatorio il mio, ma è quello che è scaturito dalla lettura della sentenza di Cassazione Penale (Sent. Sez. 3 Num. 36820 Anno 2022, Presidente: Ramacci Luca, Relatore: Scarcella Alessio, udienza del 14/09/2022). Sentenza che vado ad analizzare il più possibile sinteticamente.

Vediamo i fatti. In primo grado, probabilmente la denuncia è scaturita da un paziente a cui sono state negate le Rx, viene contestato all’Odontoiatra l’aver eseguito indagini Rx Cone Beam su un totale di 25 pazienti di cui 12 pazienti non avevano effettuato in seguito alcun trattamento odontoiatrico, mentre la restante parte si era sottoposta a talune prestazioni ma non contestualmente alla sottoposizione alle radiazioni ionizzanti. Condanna penale in primo grado. Da qui il ricorso del collega in cassazione, che argomenta: (sintesi) Deve preliminarmente essere evidenziato che il d. Igs. 187/2000 è stato abrogato dal D.Igs. 31 luglio 2020, n. 101, entrato in vigore il 27 agosto 2020 con cui è stata recepita la Direttiva 2013/59/Euratom (norme fondamentali di sicurezza relative alla protezione contro i pericoli derivanti dall'esposizione alle radiazioni ionizzanti). La previsione dell'art. 14, d. Igs. 187/2000, oggetto di contestazione, già abrogata all'epoca di pronuncia della sentenza (art. 243, d. Igs. 101/2020), è oggi contemplata, in rapporto di continuità normativa, dal nuovo art. 213, comma 1, d. Igs. n. 101/2020. In particolare, è l'art. 7 del d.lgs. 101/2020, con previsione sovrapponibile all'abrogato art. 2, comma 1, lett. b), d. Igs. 187/2000, a definire al comma 1, n. 8, come «attività radiodiagnostiche complementari» quelle "attività di ausilio diretto al medico specialista o all'odontoiatra per lo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina, purché contestuali, integrate e indilazionabili, rispetto all'espletamento della procedura specialistica", definizione corrispondente letteralmente a quella già esistente nell'abrogato d. Igs.187/2000. Sempre il d.lgs. 101 definisce "Le attività radiodiagnostiche complementari all'esercizio clinico possono Essere svolte dal medico chirurgo in possesso della specializzazione nella disciplina in cui rientra l'attività complementare stessa, o dall'odontoiatra nell'ambito della propria attività professionale specifica. Nell'ambito di dette attività non possono essere effettuati esami per conto di altri soggetti o professionisti sanitari pubblici o privati, ne' essere redatti o rilasciati referti radiologici".

(Ndr: in pratica si asserisce che le norme abrogate dai precedenti decreti sono praticamente sovrapponibili al decreto vigente sia all’epoca della sentenza di primo grado che al decreto 101 ora vigente).

 La violazione contestata è relativa, in particolare, alla mancata ottemperanza agli obblighi di:

1 - giustificazione (come specificamente si evince dalla piana lettura del capo di imputazione) ed

2 - ottimizzazione. Il giudice di merito ha, infatti, chiarito le ragioni per le quali l'esposizione dei pazienti all'esame radiodiagnostico eseguito con l'apparecchiatura "Cone Beam" non potevano essere considerate "giustificate", alla luce della previsione normativa secondo cui le attività radiodiagnostiche complementari (quale quella eseguita con l'apparato radiodiagnostico in questione) di ausilio diretto all'odontoiatria per lo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina, difettassero dei requisiti normativamente previsti, ossia non fossero:

  • contestuali,
  • integrate
  • indilazionabili,

rispetto all'espletamento della procedura specialistica".

In particolare, si deve intendere a tal fine, secondo l'uso comune della lingua, per "contestuale" tutto quello che avviene nell'ambito della prestazione stessa ed ad essa rapportabile.

Il requisito della "contestualità" attiene sia l'ambito temporale in cui si sviluppa la prestazione strumentale specialistica, sia anche l'ambito funzionale necessario al soddisfacimento delle finalità della stessa prestazione specialistica. Funzionalmente l'uso della pratica complementare deve essere connotato dall'essere un elemento di ausilio alla prestazione stessa, in quanto in grado di apportare elementi di miglioramento o arricchimento conoscitivo, utili a completare e/o a migliorare lo svolgimento dello stesso intervento specialistico di carattere strumentale.

Ulteriore requisito richiesto per legittimare l'esecuzione di accertamenti radiodiagnostici complementari è rappresentato inoltre dalla necessaria condizione che la pratica complementare, per risultare utile ed efficace, deve risultare funzionalmente non dilazionabile in tempi successivi rispetto all'esigenza di costituire un ausilio diretto ed immediato al medico specialista o all’ odontoiatra per l'espletamento della procedura specialistica stessa (dovendo come prescritto risultare "indilazionabile"). Possono dunque ritenersi giustificate ed ammesse solo quelle pratiche complementari che, per la loro caratteristica di poter costituire un valido ausilio diretto ed immediato per lo specialista, presentino il requisito sia funzionale che temporale di essere "contestuali", "integrate" ed "indilazionabili" rispetto allo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina.

Alla luce delle pregresse considerazioni è stata ritenuta correttamente integrata la fattispecie contestata al Dr. xy il quale ha sottoposto i propri pazienti alle radiazioni ionizzanti in assenza dei requisiti espressamente richiesti dalla normativa di riferimento o, come altrettanto efficacemente ha evidenziato il giudice di mmerito "interpretando in modo esageratamente estensivo i requisiti stessi", atteso che pur potendo in mastratto riconoscersi la sussistenza del requisito della ",integrazione" dell'attività radiodiagnostica complementare svolta, nel caso di specie difettavano sicuramente i requisiti della contestualità e della indilazionabilità (come dimostrato dalla circostanza che su 25 pazienti, 12 di essi, pur essendo stati sottoposti all'esame, non avevano poi effettuato alcun trattamento odontoiatrico). La cassazione rigetta il ricorso e conferma la sentenza di primo grado: Con sentenza 3.11.2021, il tribunale di Palermo ha condannato il Dr XY alla pena condizionalmente sospesa di 3000 euro di ammenda, in quanto ritenuto colpevole del reato di cui all'art..14, co. 1, d. Igs. 187/2000, per aver esposto numerosi pazienti a radiazioni ionizzanti con apparecchiature "Cone beam" senza giustificarne il ricorso, senza documentare esigenze diagnostiche e senza valutare i potenziali vantaggi diagnostici o terapeutici, in relazione a fatti del 16.01.2016.

DISCUSSIONE

Da un punto di vista strettamente normativo tutta la disamina della Cassazione non fa “una piega”. L’abilitazione all’esercizio professionale e l’iscrizione all’albo degli odontoiatri, legittimano l’odontoiatra a esercitare la propria attività.

Ci sono delle branche della Medicina c.d. “protette” precluse anche ai Medici senza specifica specializzazione.

Tra queste branche, si annoverano: l’anestesiologia e rianimazione; la radiologia diagnostica; la radioterapia; la medicina nucleare; l’esercizio delle funzioni di “medico competente”; l’esercizio professionale dell’attività di psicoterapia.

Per quanto riguarda la radiologia diagnostica è concessa la sua pratica all’Odontoiatra in regime di “complementarietà”.

Tutte le leggi riguardanti le radiazioni ionizzanti e il loro uso, (230\95 – 187\2000 – 101\2020) sostanzialmente ribadiscono lo stesso concetto, ripreso anche dalla Cassazione:

« Si intendono per attività radiodiagnostiche complementari» quelle "attività di ausilio diretto all'odontoiatra per lo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale propri della

disciplina, purché contestuali, integrate e indilazionabili, rispetto all'espletamento della procedura specialistica".

Da past president della SIRO- Società Italiana di Radiologia Odontoiatrica, mi sono sempre occupato appunto della radiologia odontoiatrica sia clinicamente che dal punto di vista normativo e mi permetto di fare alcune considerazioni.

La possibilità di detenere apparecchiature radiografiche più complesse rispetto ad una apparecchiatura per rx endorali, discende implicitamente dalla circolare del ministero della Sanità, per quanto riguarda l’Ortopantomografo, in quanto in detta circolare si certifica la possibilità dell’Odontoiatra di eseguire le c.d. “panoramiche”.

Il possesso dell'apparecchiatura CBTC è sancita dalle raccomandazioni pubblicate in G.U. n. 124 del 29 maggio 2010 , purchè si soddisfino determinate indicazioni.

La possibilità di detenere apparecchiature radiografiche più complesse rispetto a quella per Rx endorali, discende implicitamente (per quanto riguarda l’Ortopantomografo) dalla circolare del Ministero della Sanità, in quanto vi si certifica la possibilità dell’Odontoiatra di eseguire le “panoramiche”. Il possesso dell’apparecchiatura CBTC è sancita dalle seguenti raccomandazioni pubblicate in G.U. n. 124 del 29 maggio 2010 , purché si soddisfino determinate indicazioni.

Nel caso di utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche «cone beam» in attività radiodiagnostiche complementari per lo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina specialistica del medico o dell’odontoiatra, non possono essere effettuati esami per conto di altri sanitari, pubblici o privati, nè essere redatti o rilasciati referti radiologici, in quanto l’utilizzo di apparecchiature radiodiagnostiche in via complementare risulta essere ammesso limitatamente alle sole condizioni prescritte dal decreto legislativo n.187/2000. L’utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche «cone beam» deve prevedere:

A - piena giustificazione dell’esame.

Tutti gli esami effettuati in attività di radiodiagnostica di ausilio al medico specialista o all’odontoiatra devono risultare giustificati singolarmente, e pertanto devono risultare correttamente valutati i potenziali benefici al paziente rispetto ai possibili rischi; a seguito di tale valutazione i vantaggi devono risultare superiori ai rischi, tenendo anche conto del possibile uso alternativo di tecniche che comportino una minore o nulla esposizione a radiazioni ionizzanti.

B - obbligo di preventiva acquisizione del consenso informato scritto.

In tale documento devono essere in modo facilmente comprensibile e chiaro portati a conoscenza del paziente i rischi connessi all’esposizione a fronte dei benefici attesi; il documento deve altresì contenere una relazione clinica a motivazione dell’effettuazione dell’esame e le altre informazioni riguardanti la giustificazione della pratica e l’indicazione della dose che verrà somministrata.

Una copia del consenso informato, sottoscritta dal paziente, dovrà essere consegnata, controfirma- ta dal medico specialista o dall’odontoiatra, allo stesso paziente, quale utile promemoria in relazione ad altri possibili accertamenti radiologici; l’originale dovrà essere conservato agli atti dal medico specialista o dall’odontoiatra. Deve essere assicurata adeguata archiviazione e conservazione cartacea e/o informatica del consenso informato per un periodo di almeno 5 anni;

C - deve essere effettuata la consegna al paziente dell’iconografia completa dell’esame (anche in formato digitale) necessaria per eventuale comparazione con esami precedenti o successivi, oltre che per valutazioni da parte di altri specialisti, nonché per motivi medico-legali;

D - deve essere effettuata una specifica formazione nell’utilizzazione della tecnologia nell’ambito dell’aggiornamento quinquennale di cui all’art. 7, comma 8, del decreto legislativo n. 187/2000.

Dal 1995 almeno tutto questo mi aveva creato molti dubbi: mi aspettavo e onestamente paventavo questo momento. Che dire allora della RX OPT “panoramica”? Con la collaborazione di ANDI convincemmo il Ministero della Sanità ad emettere una circolare che permetteva agli odontoiatri di effettuare “panoramiche” nell’ambito della radiologia complementare.

Ma le teleradiografie cefalometriche indispensabili per gli ortognatodonzisti non mi appaiono contestuali, integrate e indilazionabili. Gli stessi status endorali o le bw per individuare carie interprossimali non sembrano possedere tali caratteristiche. Non è accettabile che la professione odontoiatrica non possa utilizzare sapientemente il gran balzo tecnologico dato dalla digitalizzazione a causa di norme che ritengo obsolete.

Che si debba rinunciare alla progettazione contestuale (questa sì, integrata!!) di mascherine chirurgiche e manufatti protesici derivanti da software sofisticati (ripeto, integrati) alle apparecchiature Cone Beam. Né è accettabile il ricorso a dei “mezzucci” per giustificare, ottimizzare, restando dentro ai confini di una “pratica radiologica complementare”.

Riflettiamo anche sulle attività economiche di grossi centri radiologici con tutto l’interesse di veder limitata una attività molto redditizia. Non vorrei tuttavia essere frainteso, perché nessuna indulgenza è dovuta ad odontoiatri che non si aggiornano!

Ecco quindi una sintesi di ciò che comunque devono fare gli Odontoiatri che eseguono qualsiasi tipo di RX:

1 - comprensione dell’utilizzo delle varie apparecchiature e loro indicazioni

2 - rigorosa applicazione delle norme di giustificazione e ottimizzazione

3 - rigorosi controlli annuali previsti dalla legge

4 - predisposizione di moduli di consenso informato non solo firmato ma spiegato in maniera semplice e comprensibile

5 - messa a disposizione a richiesta del paziente di tutta la documentazione iconografica

6 - corsi triennali previsti dalla legge in materia di radioprotezione

Le organizzazioni odontoiatriche, sindacali e ordinistiche dovranno prendere in mano il problema prima che scoppi in mano con centinaia di giudizi e altrettante condanne!

Roberto Dr Scavone
Past President Società Italiana Radiologia Odontoiatrica (SIRO) - Tesoriere Società Italiana Odontoiatria Forense (SIOF)

 

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