(tratto da “il Punto”)

A cura di Patrizia Biancucci (Medico specialista in ortodonzia, Vice-presidente Commissione albo Odontoiatri OMCeO Torino)

Le radiografie dentali sono così diffuse nella pratica quotidiana che raramente ci fermiamo a chiederci se siano sempre necessarie. Eppure, con oltre un miliardo di radiografie dentali eseguite ogni anno nel mondo, la questione della loro appropriatezza clinica merita un’attenzione particolare. L’articolo che segue nasce da una riflessione pubblicata su Sensible Medicine della dottoressa statunitense Sheila Feit, che ha indagato le evidenze scientifiche a sostegno delle radiografie dentali di routine nei pazienti a basso rischio di carie. La sua analisi rivela un quadro sorprendente: poche prove di alta qualità, linee guida basate principalmente sul parere di esperti e una pratica talmente radicata da apparire indiscutibile.

Ma cosa accade quando spostiamo lo sguardo dal contesto statunitense a quello italiano? Due professionisti italiani – Roberto Scavone, odontoiatra forense ed esperto in radioprotezione, e Mario Lendini, specialista in endodonzia – analizzano il tema alla luce della normativa italiana e delle specificità della pratica clinica nel nostro Paese, offrendo spunti concreti per un uso più consapevole e appropriato della diagnostica per immagini in odontoiatria.

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Troppe radiografie dentali?
Le riflessioni di Sheila Feit

"La radiografia dentale di screening è una mia fissazione da anni. Sebbene non sappia nulla di odontoiatria, la pratica di eseguire delle radiografie di screening in assenza di solide evidenze a supporto è per me un anatema. A ogni appuntamento dal dentista, se mi sottopongo o meno a una radiografia dipende principalmente da quanta energia ho quel giorno: sono abbastanza sveglio ed energico da rifiutare, o voglio solo che la visita finisca per poter andare a lavorare? La dottoressa Sheila Feit ha fatto un ottimo lavoro ponendo le domande giuste e passando in rassegna le linee guida e le evidenze disponibili" (Adam Cifu, Bucksbaum institute for clinical excellence, University of Chicago).

Molti di noi hanno sperimentato le “radiografie di routine” durante una visita dal dentista, spesso prima ancora dell’esame clinico o anche prima di essere visitati da un nuovo professionista. Rifiutarle può suscitare disapprovazione, richiedere la firma di una liberatoria o persino comportare l’interruzione del rapporto con lo studio dentistico. Personalmente, non ho mai firmato un consenso per una radiografia dentale, ma solo per averla rifiutata. Questo mi ha spinto a chiedermi: quali evidenze scientifiche supportano davvero l’esecuzione di radiografie dentali di routine nelle persone a basso rischio di carie?

Quanto sono diffuse le radiografie dentali?

Nel 2016 negli Stati Uniti sono state eseguite 320 milioni di esami di imaging dentale, pari a oltre il 46% di tutta la diagnostica per immagini e nucleare statunitense. Nel 2020, a livello mondiale, la radiografia dentale ha rappresentato circa un terzo di tutti gli esami radiologici diagnostici globali, ovvero per un totale stimato di circa un miliardo di radiografie dentali all’anno.

Quali sono le prove a sostegno dell’utilizzo delle radiografie dentali di screening per diagnosticare la carie?

Poche evidenze di alta qualità mostrano un’associazione tra radiografie di screening ed esiti clinici rilevanti – come infezioni o perdita dei denti – nelle persone a basso rischio di carie. Questo perché la maggior parte della ricerca odontoiatrica sulle radiografie non si è concentrata sull’impatto clinico dello screening, ma piuttosto sui potenziali rischi oncologici legati all’esposizione alle radiazioni ionizzanti o sul confronto tra diverse tecniche radiologiche. In assenza di dati solidi sugli esiti clinici, le linee guida sulle radiografie di screening per i pazienti a basso rischio si fondano quindi principalmente sul parere di esperti.

Una revisione Cochrane del 2021, che ha preso in esame 77 studi (dati multinazionali; 15.518 denti o superfici dentali), ha concluso che evidenze di bassa certezza suggeriscono che l’imaging per rilevare o diagnosticare precocemente le carie può produrre un’elevata percentuale di falsi negativi.

L’analisi secondaria di uno studio randomizzato controllato su 216 bambini in età prescolare ha concluso che l’uso di radiografie per la rilevazione delle carie era associato a più danni che benefici a causa di falsi positivi, sovradiagnosi e bias da anticipazione diagnostica (lead time bias). Lo studio ha confrontato il solo esame visivo-tattile con l’esame visivo-tattile associato alla radiografia.

Una revisione sistematica del 2025 ha esaminato gli effetti negativi delle radiografie dentali sulla salute e ha concluso che nessuno degli studi selezionati superava la valutazione di qualità, a causa di un rischio di bias elevato o molto elevato.

Cosa dicono le linee guida sulle radiografie dentali e l’esposizione alle radiazioni?

Le linee guida statunitensi, britanniche ed europee consigliano un approccio personalizzato allo screening radiografico per le persone a basso rischio di carie e raccomandano che le radiografie vengano eseguite dopo un esame clinico. Negli Stati Uniti e in Europa, diverse iniziative di sensibilizzazione – come Image Gently® per i bambini e Image Wisely® per gli adulti – insieme ai principi di radioprotezione ALARA e ALADAIP mirano a ridurre al minimo l’esposizione cumulativa alle radiazioni ionizzanti.

Cosa dicono le linee guida statunitensi sulla frequenza delle radiografie dentali per le persone a basso rischio di carie?

Le linee guida dell’American Dental Association, pubblicate nel 2012, raccomandano intervalli regolari per l’esecuzione delle radiografie bitewing anche nei pazienti a basso rischio di carie. Negli adulti asintomatici che ricevono cure odontoiatriche regolari, viene indicata l’esecuzione di radiografie bitewing ogni 2-3 anni. Nei bambini con dentizione decidua, le radiografie posteriori sono raccomandate ogni 1-2 anni, qualora le superfici prossimali non siano valutabili clinicamente. Nella revisione sistematica di follow-up, pubblicata nel 2024, tali intervalli non sono stati modificati.

Cosa dicono le linee guida internazionali sulla frequenza delle radiografie dentali per le persone a basso rischio di carie?

Le linee guida del Regno Unito sono sostanzialmente in linea con quelle degli Stati Uniti. Le linee guida pediatriche europee adottano un approccio prudente allo screening radiografico in età pediatrica. In particolare, raccomandano di non effettuare radiografie di screening nei bambini di età inferiore ai 13 anni con dentizione decidua, di limitarle a intervalli di 3–5 anni tra i 13 e i 16 anni e di estendere l’intervallo a 5–10 anni dopo i 16 anni, in assenza di specifici fattori di rischio.

Le radiografie dentali di routine sono solo un problema statunitense?

Non del tutto. Sebbene gli Stati Uniti rappresentino il più grande mercato mondiale per le radiografie dentali, l’Asia è il mercato in più rapida crescita. Un gruppo brasiliano guidato da Paul Nadanovsky ha avuto un ruolo importante nell’affrontare il problema della sovradiagnosi e del sovratrattamento in odontoiatria. Il gruppo ha sottolineato che l’attenzione degli studi sulla radiografia dentale dovrebbe concentrarsi sull’efficacia clinica delle radiografie, piuttosto che sulla loro accuratezza nell’individuazione di lesioni iniziali non cavitate. Questo perché mancano evidenze sul fatto che tale individuazione, con o senza radiografie, produca un reale beneficio clinico.

Quali sono gli ostacoli al cambiamento delle pratiche cliniche?

Nel corso di un congresso sulla sovradiagnosi e il sovratrattamento, tenutosi nel 2025 a Oxford, nel Regno Unito, l’odontoiatria è stata identificata come uno dei tre settori principali su cui concentrare l’attenzione futura, insieme alla psichiatria e alla salute femminile. Quando si prova a rivedere l’uso routinario delle radiografie dentali nelle persone a basso rischio di carie, emergono tuttavia diversi ostacoli alle pratiche cliniche consolidate. Tra questi figurano la mancanza di evidenze sugli esiti clinici, l’assunzione che la bassa dose di radiazioni giustifichi l’esecuzione sistematica degli esami, il fatto che le radiografie vengano effettuate nello stesso contesto dell’esame clinico e spesso prima di esso, oltre a questioni legali e incentivi finanziari.

— Le radiografie dentali di routine sono così radicate nella mentalità di dentisti e pazienti che raramente ci si chiede se abbiano davvero una base scientifica – finché qualcuno non lo fa. — Sheila Feit

Come dovrebbe essere impostata la ricerca futura?

Il gruppo del dottor Nadanovsky ha suggerito che il trial randomizzato condotto sui bambini venga replicato anche in altri gruppi di età con dentizione permanente. È stato inoltre proposto che gli studi futuri includano un gruppo di controllo in cui non venga effettuata la ricerca sistematica delle lesioni iniziali non cavitate, evitando sia l’esame visivo-tattile mirato sia il ricorso alla radiografia a questo scopo.

Ulteriori aree di studio potrebbero includere: lo screening post sigillatura e post fluoroprofilassi; il confronto tra intervalli di screening fissi e flessibili; la modellizzazione della ridistribuzione delle risorse attualmente destinate allo screening radiografico dei soggetti a basso rischio; la valutazione di tecniche di screening non radiologiche per il rilevamento delle carie.

Conclusioni

La pratica delle radiografie dentali di routine per persone a basso rischio di carie merita ulteriori approfondimenti. Studi randomizzati sono eticamente giustificabili e necessari. Questi studi dovrebbero includere endpoint clinici oggettivi e valutare sia gli intervalli di screening sia la reale necessità di eseguire radiografie di screening. Le radiografie dentali di routine sono così radicate nella mentalità di dentisti e pazienti che raramente ci si chiede se abbiano davvero una base scientifica – finché qualcuno non lo fa.

Sheila Feit
Medica internista ed endocrinologa
Clinical content specialist

(Questo articolo è la traduzione del post di Sheila Feit pubblicato su Sensible Medicine con il titolo “Too Many Dental X-rays”. Per gentile concessione di Sensible Medicine).

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Radioprotezione in odontoiatria: il quadro normativo italiano
Il commento di Roberto Scavone, odontoiatra forense ed esperto in radioprotezione

Sono assolutamente d’accordo con lo spirito delle domande poste da Sheila Feit e con Adam Cifu, ma teoricamente non servirebbe invocare linee guida internazionali visto che in Italia abbiamo una normativa.

Il D.Lgs. 101/2020 recepisce la Direttiva 2013/59/Euratom e costituisce il testo unico italiano in materia di protezione dalle radiazioni ionizzanti. Si applica a ogni situazione di esposizione pianificata, esistente o di emergenza, e pone come principi fondamentali:

• giustificazione dell’esposizione;
• ottimizzazione della protezione;
• limitazione delle dosi.

Questi principi si applicano anche alla radiologia medica, compresa quella odontoiatrica, e devono risultare da valutazioni documentate che bilancino il beneficio diagnostico con il potenziale danno da esposizione alle radiazioni.

Giustificazione degli esami radiologici. Secondo il D.Lgs. 101/2020 ogni esposizione medica deve essere giustificata individualmente, ovvero deve esserci una valutazione clinica che ne dimostri l’utilità rispetto ai rischi. Non esistono previsioni di esecuzione radiologica “in via routinaria” senza specifica motivazione clinica (principio di giustificazione). Questo significa che, al di fuori di programmi formali di screening riconosciuti e autorizzati, non è ammessa l’esecuzione sistematica di esami radiologici in assenza di un’indicazione clinica individuale.

Screening radiologico e programmi organizzati. La normativa euratomica recepita dal D.Lgs. 101/2020 disciplina separatamente gli esami diagnostici medici e i programmi di screening. Nei programmi di screening (es. screening di massa per popolazioni asintomatiche), devono essere presenti procedure specifiche, autorizzate e strutturate; devono essere giustificate da evidenze scientifiche e organizzate con criteri di qualità e sorveglianza. Nel contesto odontoiatrico, le indagini radiologiche a scopo di screening di popolazione non sono previste come attività routinaria nello studio dentistico, salvo eventuali protocolli strutturati e autorizzati che rientrino in programmi di prevenzione più ampi (es. campagne pubbliche).

Radiologia “complementare” nell’attività odontoiatrica. La normativa distingue fra esposizioni mediche per diagnosi/terapia, svolte in ambito clinico con giustificazione individuale, e attività radiologiche “complementari” all’esercizio clinico, che devono essere contestuali, integrate e indilazionabili rispetto all’atto odontoiatrico in corso. In odontoiatria, ciò si traduce nel fatto che le radiografie (per esempio, endorali o ortopantomografie) devono avere un’indicazione clinica specifica legata alla diagnosi o al monitoraggio di un problema identificato. Inoltre, la decisione radiologica deve basarsi sul principio di giustificazione e non su abitudini, protocolli standard o automatismi, come avviene in screening di popolazione non mirati.

Nel D.Lgs. 101/2020 viene richiamato implicitamente il ruolo delle linee guida e delle buone pratiche cliniche, coerenti con i principi della Legge 24/2017 (Gelli-Bianco):

• decisioni clinico-diagnostiche appropriate e documentate;
• condivisione delle scelte con il paziente (consenso informato);
• documentazione delle valutazioni di rischio/beneficio.

La necessità di basare la giustificazione radiologica su evidenze e criteri condivisi valorizza il ruolo delle società scientifiche e delle linee guida, ma non richiede di per sé una linea guida internazionale specifica per la validità della valutazione: la legge italiana recepisce principi radioprotezionistici già vincolanti.

Riguardo alla radioprotezione e formazione, il decreto sollecita anche la presenza ove previsto di esperti in radioprotezione in strutture sanitarie, la formazione specifica e periodica del personale coinvolto nelle pratiche radiologiche e l’adozione di livelli diagnostici di riferimento per ottimizzare la dose.

—  "La responsabilità dell’odontoiatra in materia di radioprotezione riguarda la giustificazione clinica delle esposizioni e che non sono consentite radiografie “di routine” in assenza di una motivazione clinica individuale". — Roberto Scavone

Da quanto sopra emerge che:

1. gli esami radiologici in odontoiatria devono essere sempre giustificati individualmente sulla base di una valutazione clinica, bilanciando benefici e rischi;
2. non è ammessa l’esecuzione routinaria di radiografie in assenza di valutazioni specifiche o di programmi organizzati di screening riconosciuti e autorizzati;
3. le buone pratiche e linee guida (nazionali o internazionali) servono a supportare la giustificazione e l’ottimizzazione, in coerenza con la Legge Gelli-Bianco e i principi di radioprotezione.

Ne consegue che la responsabilità dell’odontoiatra in materia di radioprotezione riguarda la giustificazione clinica delle esposizioni e che non sono consentite radiografie “di routine” in assenza di una motivazione clinica individuale. A ciò si aggiungono l’obbligo formativo ECM triennale, con almeno il 15% dei crediti dedicati alla radioprotezione, la cui documentazione deve essere mantenuta e tracciata in apposito registro, nonché la responsabilità relativa alla sicurezza e alla conformità delle apparecchiature, alla protezione di pazienti e operatori – previo la corretta acquisizione del consenso informato.

Roberto Scavone
Società italiana di odontoiatria forense

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L’appropriatezza diagnostica in endodonzia: quando e perché radiografare
Il commento di Mario Lendini, esperto in endodonzia

L’articolo di Sheila Feit, medica internista ed endocrinologa, dedicato al tema delle radiografie dentali di routine offre uno spunto di riflessione utile anche per l’ambito endodontico, disciplina nella quale l’imaging radiografico svolge un ruolo di supporto e conferma della diagnosi clinica, risultando al contempo centrale nel processo diagnostico e decisionale.

—  "Nell’ambito endodontico, disciplina nella quale l’imaging radiografico svolge un ruolo di supporto e conferma della diagnosi clinica". — Mario Lendini

Le considerazioni espresse risultano in larga misura condivisibili sul piano metodologico e coerenti con i principi della medicina basata sulle prove e della radioprotezione, sintetizzati nei concetti di ALARA (as low as reasonably achievable) e ALADAIP (as low as diagnostically acceptable – indication-oriented and patient-specific). Tuttavia, la loro applicazione all’endodonzia richiede una contestualizzazione specifica, alla luce delle peculiarità diagnostiche e terapeutiche di questa disciplina.

In endodonzia l’esame radiografico non può essere considerato uno strumento di screening di popolazione, bensì un supporto imprescindibile alla diagnosi clinica, alla pianificazione del trattamento e alla valutazione prognostica. La radiografia endorale periapicale, eseguita con il centratore e con adeguata qualità d’immagine, consente la valutazione della morfologia radicolare, dello spazio endodontico, dei tessuti periapicali e delle eventuali complicanze, integrando informazioni che non sono altrimenti accessibili al solo esame clinico.

Nel corso del trattamento, una o più radiografie intraoperatorie possono risultare necessarie per il controllo della fase di lavoro; tuttavia, l’impiego sistematico del rilevatore apicale elettronico consente, nella maggior parte dei casi, di ridurre significativamente il numero di esposizioni radiografiche intraoperatorie, mantenendo al contempo elevata l’accuratezza clinica.

Allo stesso modo, l’individuazione radiografica di alterazioni iniziali o dubbie non implica automaticamente un intervento terapeutico, ma deve essere interpretata nel contesto clinico complessivo, evitando sia il rischio di sottodiagnosi sia quello di sovratrattamento.

Nella valutazione dell’appropriatezza delle metodologie di indagine strumentale, è opportuno ricordare che la tomografia computerizzata cone beam (CBCT) costituisce un esame di secondo livello anche in endodonzia. Il suo utilizzo è indicato esclusivamente in presenza di quesiti clinici specifici non risolvibili con l’imaging bidimensionale, quali la diagnosi di lesioni periapicali complesse, il sospetto di fratture radicolari, la valutazione di anatomie canalari atipiche o la pianificazione di ritrattamenti complessi e di endodonzia chirurgica.

La CBCT non può quindi essere inserita in percorsi diagnostici routinari, ma deve essere giustificata da un chiaro rapporto rischio/beneficio per il singolo paziente.

In questo quadro, meritano una riflessione critica alcune prassi organizzative che possono condurre a un uso non razionale dell’imaging anche in ambito endodontico, quali l’esecuzione sistematica di esami radiografici prima della valutazione clinica o le richieste di documentazione radiologica standardizzata a fini amministrativi o assicurativi, talvolta indipendenti da una reale indicazione clinica.

—  "L’obiettivo non è la riduzione indiscriminata dell’imaging, ma il suo impiego razionale, clinicamente giustificato e integrato nel processo diagnostico e decisionale". — Mario Lendini

In conclusione, il contributo di Feit rappresenta un’occasione per ribadire – anche in endodonzia – la necessità di un uso consapevole e appropriato delle indagini radiografiche. L’obiettivo non è la riduzione indiscriminata dell’imaging, ma il suo impiego razionale, clinicamente giustificato e integrato nel processo diagnostico e decisionale. Questo approccio è finalizzato a garantire diagnosi corrette e trattamenti mirati al massimo beneficio per il paziente, nel rispetto dei principi di responsabilità professionale, appropriatezza prescrittiva ed etica della cura.

Mario Lendini
Past-presidente Società italiana di endodonzia