di Patrizia Biancucci

(tratto da Management Odontoiatrico)

La responsabilità sanitaria rappresenta uno dei principali punti di incontro tra medicina, diritto e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale. L’esigenza di garantire la tutela del paziente deve necessariamente confrontarsi con la complessità della pratica clinica, nella quale l’evento avverso non coincide automaticamente con un errore professionale.

È proprio in questo spazio di incertezza che si sviluppa il fenomeno della medicina difensiva, espressione della crescente percezione del rischio giudiziario da parte degli operatori sanitari. La medicina difensiva può assumere una forma attiva, quando vengono richiesti esami, consulenze o procedure non strettamente necessari, anche allo scopo di documentare la diligenza professionale, oppure una forma passiva, quando il sanitario tende a evitare pazienti o procedure caratterizzati da elevata complessità e rischio.

Le conseguenze non riguardano soltanto il medico. L’aumento delle prestazioni inappropriate può incidere sulla spesa sanitaria e sui tempi di accesso alle cure, mentre l’atteggiamento di evitamento può ridurre la disponibilità di professionisti nei settori maggiormente complessi. Il problema assume quindi una dimensione sistemica e si riflette anche nel rapporto fiduciario tra medico e paziente. Il professionista teme il contenzioso; il cittadino, soprattutto in presenza di un danno grave, cerca invece una risposta e l’individuazione di eventuali responsabilità.

Medicina difensiva e crisi del rapporto medico-paziente
Esiste un dato che restituisce con particolare evidenza la dimensione del contenzioso sanitario in Italia: secondo stime attribuite alle Commissioni Affari sociali e Giustizia della Camera dei deputati, a fronte di oltre 350.000 procedimenti penali avviati ogni anno nei confronti di professionisti sanitari, circa il 95% si conclude con un’archiviazione o con un’assoluzione. Al di là del dato giudiziario, un simile livello di esposizione al rischio penale produce inevitabili ripercussioni sull’esercizio della professione medica. Il timore di essere coinvolti in un procedimento può infatti condizionare il processo decisionale del sanitario, favorendo comportamenti orientati non esclusivamente all’appropriatezza clinica, ma anche alla riduzione del rischio di future contestazioni. È in questo contesto che si colloca il fenomeno della medicina difensiva, il cui impatto economico è stato stimato in diversi miliardi di euro annui. All’opposto, la medicina difensiva passiva si concretizza nella tendenza a evitare la presa in carico di pazienti, patologie o procedure caratterizzati da maggiore complessità e rischio medico-legale.

Nel 2024, secondo i dati ISTAT, il 9,9% della popolazione, pari a circa 5,8 milioni di persone, ha rinunciato ad almeno una visita specialistica o a un accertamento diagnostico pur avendone bisogno. Il dato non è direttamente riconducibile alla medicina difensiva, ma rappresenta un indicatore significativo delle difficoltà di accesso alle prestazioni sanitarie e della crescente distanza tra domanda di salute e capacità di risposta del sistema. Si delinea così una situazione paradossale: il medico teme che l’evento avverso possa trasformarsi in un contenzioso, mentre il paziente teme di non ricevere cure tempestive e adeguate. È proprio in questa reciproca percezione di rischio che si incrina il rapporto fiduciario sul quale dovrebbe fondarsi l’alleanza terapeutica.

La legge Gelli-Bianco e la responsabilità penale
Un passaggio fondamentale è rappresentato dalla legge 8 marzo 2017, n. 24, che ha profondamente modificato il sistema della responsabilità sanitaria e della sicurezza delle cure. Sul piano penale è stato introdotto l’art. 590-sexies c.p., relativo alla responsabilità colposa dell’esercente la professione sanitaria. La disposizione collega la non punibilità, in determinate condizioni, al rispetto delle linee guida o, in mancanza, delle buone pratiche clinico-assistenziali adeguate al caso concreto. La formulazione della norma ha richiesto l’intervento delle Sezioni Unite della Corte di cassazione. Con la sentenza n. 8770/2018, “Mariotti”, è stato chiarito che la causa di non punibilità opera, in sintesi, nell’ipotesi di imperizia non grave verificatasi nella fase esecutiva dell’atto medico, quando il sanitario abbia individuato e applicato linee guida adeguate alle specificità del caso. Lo scudo penale, pertanto, non costituisce una generale immunità del professionista e non elimina la rilevanza penale delle condotte colpose riconducibili a negligenza, imprudenza o a forme gravi di imperizia.

Il contesto organizzativo e il nuovo concetto di colpa sanitaria
La responsabilità del sanitario non può tuttavia essere valutata ignorando il contesto nel quale la prestazione è stata resa. La carenza di personale, la pressione assistenziale, la disponibilità di risorse e le condizioni organizzative possono incidere concretamente sulla possibilità di adottare una determinata condotta clinica. Anche per questa ragione il legislatore è intervenuto con una disciplina speciale, introdotta durante la fase emergenziale e successivamente prorogata, che limita la responsabilità penale del sanitario nei casi di grave carenza di personale, riconducendola alle ipotesi di colpa grave e imponendo al giudice di considerare il contesto organizzativo e le risorse concretamente disponibili. La disciplina è attualmente prorogata sino al 31 dicembre 2026.

Il ruolo della medicina legale
In questo scenario, la medicina legale assume una funzione essenziale. La valutazione della responsabilità non può partire dall’esito sfavorevole per ricostruire retrospettivamente la colpa. Occorre invece analizzare la condotta secondo una prospettiva ex ante, considerando le condizioni cliniche del paziente, le conoscenze scientifiche disponibili, le linee guida applicabili, le alternative concretamente praticabili e il contesto organizzativo.
È quindi necessario mantenere distinta l’equazione:

• evento avverso ≠ errore ≠ responsabilità.

L’evento avverso può verificarsi anche in presenza di una condotta corretta; l’errore, per assumere rilevanza giuridica, deve essere qualificato sotto il profilo della colpa e deve sussistere un adeguato rapporto causale con l’evento. La medicina difensiva rappresenta, in ultima analisi, un possibile sintomo di un sistema nel quale la percezione del rischio giudiziario è diventata parte integrante del processo decisionale clinico.

La soluzione non può consistere né nell’impunità del sanitario né nella trasformazione dell’evento avverso in una presunzione di responsabilità. Occorre invece costruire un sistema nel quale appropriatezza clinica, formazione, organizzazione, gestione del rischio e responsabilità professionale concorrano alla sicurezza delle cure. In tale prospettiva, il compito della medicina legale è fondamentale: fornire una valutazione scientifica e imparziale della condotta sanitaria, distinguendo l’inevitabile rischio della medicina dall’errore realmente colposo e causalmente rilevante. Solo così è possibile tutelare contemporaneamente i due soggetti al centro del sistema: il paziente, che ha diritto a cure sicure, e il medico, che deve poter esercitare la propria professione senza essere condizionato dalla paura del contenzioso.