di Patrizia Biancucci
(tratto da Management Odontoiatrico)

Le tecniche di riempimento in medicina estetica appartengono ormai a un’epoca che si sta chiudendo, sostituite da un approccio rigenerativo: non colmare una ruga o un solco, bensì stimolare il volto a ricostruire da sé collagene, elastina e vascolarizzazione. In questo scenario, la scelta tra i due biostimolatori oggi più diffusi – l’idrossiapatite di calcio e l’acido polilattico – non è solo una questione tecnica, ma chiama in causa la responsabilità del professionista verso il paziente.

CaHA e PLLA: due strategie di rigenerazione a confronto
In questa categoria di biostimolatori due materiali dominano la scena: l’idrossiapatite di calcio (CaHA) e l’acido polilattico (PLLA), due sostanze che stimolano la formazione di collagene attraverso vie completamente diverse. Nello specifico il CaHA induce i fibroblasti a produrre collagene di tipo I e III, elastina, proteoglicani e nuova vascolarizzazione1, 2; mentre il PLLA induce la reazione da corpo estraneo, innescando l’attivazione dei fibroblasti e la sintesi di collagene3. Ma è sul fronte degli eventi avversi tardivi che la letteratura registra la differenza più netta tra i due prodotti. Il PLLA – noto commercialmente come Sculptra – è storicamente associato a una maggiore incidenza di noduli e granulomi: nelle prime sperimentazioni cliniche e dopo l’approvazione iniziale da parte della FDA (avvenuta nel 2004 per la lipoatrofia da HIV e nel 2009 per scopi estetici) i dati riportarono formazione di noduli o papule nel 17,2% dei soggetti, mentre la letteratura successiva ha descritto un intervallo molto più ampio, dall’1 al 44%, fortemente dipendente dalla tecnica di diluizione e iniezione. Il CaHA, secondo un’analisi delle segnalazioni di eventi avversi della banca dati della FDA, mostra tassi di nodulo o granuloma nell’ordine dello 0,007-0,008% per iniezione7. Una revisione sistematica pubblicata nel 20254, sui granulomi da corpo estraneo associati ai biostimolatori del collagene, condotta su 40 studi e 117 pazienti attraverso Web of Science, PubMed, Embase e Scopus, conferma che questo tipo di complicanza, per quanto rara in termini assoluti, resta un tema rilevante per tutte le sostanze di questa categoria, incluso il PLLA.

I principi etici e deontologici in gioco
Il CaHA e il PLLA sono due dei principali biomateriali utilizzati nella medicina estetica rigenerativa: pur condividendo la capacità di stimolare la neocollagenesi6, si differenziano per meccanismo d’azione, caratteristiche biologiche, tempi di risposta clinica e indicazioni terapeutiche5. Il loro confronto, tuttavia, non può limitarsi agli aspetti tecnico-scientifici: dal punto di vista etico e deontologico il vero nodo non riguarda quale prodotto sia “migliore”, bensì come il professionista ne giustifichi l’impiego nell’interesse del paziente, in una riflessione centrata sulla tutela della persona. Il primo principio da considerare è quello dell’appropriatezza clinica. La scelta tra CaHA e PLLA non dovrebbe mai essere guidata da mode, interessi commerciali o preferenze personali dell’operatore, ma esclusivamente dalle caratteristiche anatomiche, funzionali e biologiche del paziente.

L’obiettivo non è utilizzare il prodotto più innovativo o più richiesto dal mercato, bensì quello più idoneo a garantire efficacia, sicurezza e prevedibilità dei risultati. Un secondo aspetto riguarda il consenso informato. Poiché entrambi i materiali inducono modificazioni progressive dei tessuti, il paziente deve essere pienamente consapevole che il risultato non è immediato, che possono essere necessarie più sedute e che gli effetti sono in parte legati alla risposta biologica individuale. Il consenso informato assume quindi un valore sostanziale e non meramente formale: il professionista ha il dovere di comunicare in modo comprensibile benefici attesi, limiti, possibili complicanze, durata degli effetti e alternative terapeutiche.

Dal punto di vista etico, assume particolare rilievo il principio di non maleficenza (primum non nocere). Entrambi i biostimolatori richiedono una conoscenza approfondita dell’anatomia, delle tecniche di iniezione e della gestione delle complicanze. L’utilizzo da parte di operatori non adeguatamente formati o al di fuori delle indicazioni approvate espone il paziente a rischi evitabili e rappresenta una violazione del dovere professionale di competenza. Il principio di beneficenza (dovere di agire nel miglior interesse del paziente) impone inoltre di perseguire un miglioramento autentico del benessere del paziente, evitando trattamenti superflui o eccessivi. In medicina estetica il rischio di una medicalizzazione dell’invecchiamento fisiologico è concreto; il professionista deve quindi saper riconoscere quando un trattamento non apporti un reale beneficio clinico o psicologico e, se necessario, rifiutare la richiesta del paziente. Tale atteggiamento costituisce un’espressione di responsabilità professionale e non una limitazione dell’autonomia del paziente. Anche il rispetto dell’autonomia richiede equilibrio.

Il paziente ha diritto di scegliere il trattamento dopo essere stato adeguatamente informato, ma l’autonomia decisionale non obbliga il medico a eseguire procedure ritenute inappropriate o non giustificate clinicamente. La relazione di cura si fonda infatti su una decisione condivisa, nella quale l’esperienza professionale integra le aspettative del paziente. Sotto il profilo deontologico, il medico deve inoltre mantenere indipendenza di giudizio rispetto alle pressioni del mercato, del marketing e dei social media.

La crescente promozione commerciale dei biostimolatori può generare aspettative irrealistiche o orientare impropriamente le scelte terapeutiche. Il Codice Deontologico impone invece che ogni comunicazione sanitaria sia veritiera, documentata, prudente e mai ingannevole, evitando promesse di risultati garantiti o permanenti. Un ulteriore elemento riguarda la formazione continua. L’evoluzione delle tecniche rigenerative rende indispensabile un costante aggiornamento scientifico. La competenza professionale rappresenta un preciso dovere deontologico e costituisce una delle principali garanzie di sicurezza per il paziente.

Verso una medicina rigenerativa personalizzata
Il confronto tra PLLA e CaHA evidenzia come la medicina estetica moderna debba orientarsi sempre più verso una medicina rigenerativa personalizzata. La scelta del biomateriale non può essere standardizzata, ma deve nascere da un’attenta valutazione clinica, dall’ascolto delle esigenze del paziente e dall’applicazione dei principi di beneficenza, non maleficenza, autonomia e giustizia. In conclusione, le due “filosofie” di rigenerazione non sono in competizione, ma rappresentano strumenti complementari all’interno di un approccio terapeutico responsabile. Il vero elemento distintivo non è il biomateriale utilizzato, bensì la qualità etica, scientifica e deontologica con cui il professionista ne indica e ne realizza l’impiego, ponendo sempre al centro la salute, la sicurezza e la dignità della persona.

Bibliografia

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• Codice di Deontologia medica, art. 55-56.